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Anamnesebogen Zahnbleaching

Bevor es zu Ihrem ersten Termin zum kosmetischen Zahnbleaching kommt, füllen Sie bitte nachfolgendes Formular aus, um ein bestmögliches Ergebnis zu erzielen.

Bitte beantworten Sie folgende Fragen:

*Mit Absenden des Formulars erkläre ich hiermit, mit bestem Gewissen über meine Gesundheit Auskunft gegeben zu haben und stimme der Behandlung zu. Unter Umständen muss ich jedoch die Behandlung ablehnen, sollte die Kriterien nicht den Anforderungen entsprechen,

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